Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Bij een pulmonaal-renaal syndroom (PRS) is er sprake van diffuse alveolaire bloeding en glomerulonefritis, die gelijktijdig optreden. PRS is bijna altijd een manifestatie van onderliggende auto-immuunziekte, maar wint herkenning als een diagnostische entiteit omdat het een differentiële diagnose en een specifieke volgorde van onderzoeken en behandelingen suggereert. Het syndroom van Goodpasture is de prototype oorzaak, maar PRS kan ook worden veroorzaakt door SLE, granulomatose van Wegener, misroscopische polyangiitis, en, minder vaak, door andere vasculitiden en bindweefselziekte. Het aantal gevallen van PRS veroorzaakt door deze laatstgenoemde ziekten is waarschijnlijk groter dan het aantal gevallen veroorzaakt door het syndroom van Goodpasture, maar patiënten met dergelijke ziekten presenteren zich vaak op andere manieren; slechts enkele presenteren zich met PRS.
PRS is minder vaak een manifestatie van IgA-gemedieerde ziekte, zoals IgA-nefropathie en Henoch-Schönlein purpura, en van immuuncomplex-gemedieerde renale ziekte, zoals essentiele gemengde cryoglobulinemie. Zelden kan snel progresserende glomerulonefritis alleen PRS veroorzaken via een mechanisme van renaal falen, volume-overbelasting, en pulmonaal oedeem met hemoptyse. PRS wordt verdacht bij patiënten met hemoptyse die niet duidelijk te wijten is aan andere oorzaken (zoals pneumonie, carcinoom, of bronchiëctasie), vooral wanneer hemoptyse wordt vergezeld door diffuse parenchymale infiltraten. Initieel onderzoek omvat urineanalyse voor bewijs van hematurie, serum creatinine voor beoordeling van de renale functie, en CBC voor bewijs van anemie. Longfunctietests zijn niet diagnostisch, maar de bevinding van een toegenomen diffusiecapaciteit voor koolstofmonoxide (DLco) suggereert pulmonale bloeding en is het gevolg van de verhoogde opname van koolstofmonoxide door intra-alveolair Hb.
Serumantilichaamonderzoek kan helpen bij het onderscheiden van enkele oorzaken. Antiglomerulair basaalmembraan (anti-GBM) –antilichamen zijn pathognomonisch voor het syndroom van Goodpasture, hoewel ze ook voorkomen bij patiënten met het syndroom van Alport na niertransplantatie. Antilichamen voor dubbelstrengs DNA en verminderde serumcomplementen zijn typisch voor SLE. Antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA) gericht tegen proteinase-3 (PR3-ANCA of cytoplasmatisch ANCA [c-ANCA]) zijn aanwezig bij granulomatose van Wegener. Antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen gericht tegen myeloperoxidase (MPO-ANCA, of perinucleair ANCA [p-ANCA]) duiden op microscopische polyangiitis.
Syndroom van Goodpasture
(anti-GBM Antilichaamziekte)
Het syndroom van Goodpasture is een auto-immuunsyndroom van alveolaire bloeding en glomerulonefritis veroorzaakt door circulerende anti-GBM-antilichamen. Het syndroom van Goodpasture ontwikkelt zich het meest vaak bij genetisch gevoelige mensen die sigaretten roken, maar koolwaterstof blootstelling en virale respiratoire infecties zijn additionele mogelijke triggers. De symptomen zijn dyspnoe, hoest, vermoeidheid, hemoptyse, en/of hematurie. Het syndroom van Goodpasture wordt vermoed bij patiënten met hemoptyse of hematurie en wordt bevestigd door de aanwezigheid van anti-GBM-antilichamen in het bloed. De behandeling bestaat uit plasmaferese, corticosteroïden, en immunosuppresiva, zoals cyclofosfamide. De prognose is goed wanneer de behandeling wordt gestart voor aanvang van respiratoir of renaal falen.
Het syndroom van Goodpasture is de combinatie van glomerulonefritis met alveolaire bloeding in de aanwezigheid van anti-GBM-antilichamen. Het syndroom van Goodpasture manifesteert zich het meest vaak als diffuse alveolaire bloeding en glomerulonefritis samen, maar kan af en toe glomerulonefritis (10 tot 20%) of pulmonale ziekte (10%) alleen veroorzaken. Mannen worden vaker getroffen dan vrouwen.
Anti-GBM-antilichamen zijn gericht tegen het non-collagene (NC-1) domein van de α3-streng van type IV-collageen, wat in de hoogste concentratie gevonden wordt in de basaalmembranen van renale en pulmonale capillairen. Omgevingsblootstellingen—het roken van sigaretten, virale URI, en inhalatie van koolwaterstofoplosmiddel het meest-, en pneumonie minder gebruikelijk—stellen alveolaire capillaire antigenen bloot aan circulerend antilichaam bij genetisch gevoelige mensen, vooral zij met HLA-DRw15, -DR4, en -DRB1 allelen. Circulerende anti-GBM-antilichamen binden aan basaalmembranen, binden complement, en triggeren een celgemedieerde inflammatoire ontstekingsrespons, wat glomerulonefritis en/of pulmonale capillaritis veroorzaakt.
Symptomen
Hemoptyse is het meest prominente symptoom; hemoptyse kan echter afwezig zijn in de aanwezigheid van bloeding, en de patiënt kan zich presenteren met alleen infiltraten op de thoraxfoto of infiltraten en respiratoire distress en/of respiratoir falen. Dyspnoe, hoest, vermoeidheid, koorts, en gewichtsverlies komen veel voor. Tot 40% van de patiënten heeft gross hematurie, hoewel pulmonale bloeding gedurende weken tot jaren vooraf kan gaan aan renale manifestaties. De signalen variëren met de tijd en verschillen van heldere longen bij auscultatie tot crackles en rhonchi. Sommige patiënten hebben perifeer oedeem en pallor door anemie.
Diagnose
Indien initieel onderzoek de diagnose van PRS ondersteunt, zijn aanvullende onderzoeken nodig. De diagnose van het syndroom van Goodpasture vereist het aantonen van serum anti-GBM-antilichamen door indirect immunofluorescentieonderzoek of, wanneer beschikbaar, direct enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) onderzoek met recombinant of menselijk NC-1 α3. Andere serologische onderzoeken worden uitgevoerd, zoals een antinucleair antilichaam (ANA) om SLE op te sporen en antistreptolysine O-titer om poststreptokokkale glomerulonefritis, wat geassocieerd kan worden met veel van de oorzaken van PRS, te detecteren. ANCA-onderzoek is positief (in perifeer patroon) bij 25% van de gevallen van Goodpasture. In de aanwezigheid van glomerulonefritis (hematurie, proteïnurie, red cell casts bij urineanalyse, en/of renale insufficiëntie), kan renale biopsie geïndiceerd zijn. Een snel progresserende focale segmentale necrotiserende glomerulonefritis met halvemaanvormige formatie wordt gevonden bij biopsie bij het syndroom van Goodpasture en alle andere oorzaken van PRS. Immunofluorescentiekleuring van renaal- of longweefsel toont classically lineaire IgG-afzetting langs de glomerulaire- of alveolaire capillairen. Dit treedt ook op bij de diabetische nier en bij fibrillaire glomerulonefritis, een zeldzame aandoening die PRS veroorzaakt, maar GBM-binding van antilichamen bij deze aandoeningen is non-specifiek.
Longfunctietests en broncho-alveolaire lavage zijn niet diagnostisch voor het syndroom van Goodpasture, maar kunnen worden gebruikt om diffuse alveolaire bloeding te helpen bevestigen bij patiënten met glomerulonefritis en pulmonale infiltraten maar Zonder hemoptyse. Lavagevloeistof die hemorragisch blijft na sequentieel monsteren bewijst diffuse alveolaire bloeding, vooral in de context van dalende Hct.
Prognose & behandeling
Het syndroom van Goodpasture is vaak snel progressief en kan fatal zijn indien snelle herkenning en behandeling uitgesteld worden; de prognose is goed wanneer behandeling wordt gestart voor aanvang van respiratoir of renaal falen. Onmiddellijke overleving ondanks pulmonale bloeding en respiratoir falen is gekoppeld aan luchtwegcontrole; endotracheale intubatie en mechanische ventilatie wordt aanbevolen voor patiënten met borderline ABGs en dreigend respiratoir falen.
De behandeling is plasmaferese, dagelijks of om de andere dag, gedurende 2 tot 3 weken met gebruik van 4L-exchanges om anti-GBM-antilichamen te verwijderen, gecombineerd met een IV-corticosteroïde (meestal methylprednison (Depo-Medrol®, Solu-Medrol®) 1g gedurende 20 minuten elke andere dag voor 3 doses gevolgd door 1 mg/kg prednison (Prednison®) eenmaal daags) en cyclofosfamide (2mg/kg eenmaal daags) gedurende 6 tot 12 maanden om vorming van nieuwe antilichamen te voorkomen. De therapie kan geleidelijk worden afgebouwd wanneer de pulmonale en renale functie stoppen te verbeteren. De langetermijnmorbiditeit is gerelateerd aan de mate van renale insufficiëntie bij presentatie; patiënten die dialyse nodig hebben bij presentatie, en zij met > 50% halvemanen bij biopsie hebben < 2 jaar overleving en vereisen vaak dialyse tenzij een niertransplantatie wordt uitgevoerd. Hemoptyse kan een goed prognostisch teken zijn omdat het leidt tot vroegere detectie van ziekte; de minderheid van patiënten die ANCA-positief zijn reageert beter op behandeling. Relaps treedt op bij een klein aantal en is gekoppeld aan doorgezet tabakgebruik en respiratoire infectie. Bij patiënten met renale ziekte in het eindstadium, die een niertransplantatie ontvangen, kan de ziekte terugkeren in het transplantaat.
Bron
- Fishman A, Elias J, Fishman J, Grippi M, Senior R & Pack A. Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. 2008 4-th edition. McGraw-Hill Professional
- Tobin M.. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2006 2nd edition. McGraw-Hill Professional
- Mason R , Broaddus V, Martin T, King Jr T, Schraufnagel D, Murray J,& Nadel J. Textbook of Respiratory Medicine. 5-th edition Saunders
